WEB予約 RESERVATION

WEB予約フォーム

ご予約は2日後から取ることができます。
お急ぎのお場合はお電話にてお問い合わせください。

    お名前
    フリガナ
    住所
    電話番号
    メールアドレス
    年齢
    性別
    第一希望日
    第二希望日
    ご質問など

    送信完了時に自動で確認メールを送信しています。
    自動返信メールが届かない方はお手数ですが、
    お電話(0564-73-8148)にて直接お問い合わせください。

    プライバシーポリシー

    ・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。
    ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。
    ・患者さんへ適切な医療を提供するために、他の医療機関との連携をおこなう場合にのみ利用します。
    ・利用目的を変更したときはお知らせします。